介護予防・日常生活支援総合事業者の申請手続きについて

総合事業の指定に関する添付書類・チェックリスト

1. 総合事業＿付表第三号（一）＿添付書類・チェックリスト　訪問型 [Excelファイル／23KB]
2. 総合事業＿付表第三号（二）＿添付書類・チェックリスト　通所型 [Excelファイル／23KB]

総合事業付表第三号関係

1. 総合事業＿付表第三号（一）＿訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／27KB]
2. 総合事業＿付表第三号（二）＿通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／47KB]

総合事業別紙様式第三号関係

1. 総合事業＿別紙様式第三号（一）＿変更届出書 [Excelファイル／20KB]
2. 総合事業＿別紙様式第三号（二）＿再開届出書 [Excelファイル／18KB]
3. 総合事業＿別紙様式第三号（三）＿廃止・休止届出書 [Excelファイル／21KB]
4. 総合事業＿別紙様式第三号（四）＿指定申請書 [Excelファイル／31KB]
5. 総合事業＿別紙様式第三号（五）＿指定更新申請書 [Excelファイル／27KB]
6. 変更届出書添付書類一覧 [Excelファイル／26KB]

※変更があった場合には上記届出書と必要に応じて変更した事がわかる書類等を添付して提出してください。

　また、変更届出書は変更のあった日から10日以内に提出してください。

総合事業の指定に関する標準様式

1. 総合事業＿標準様式1−1＿勤務表＿訪問型サービス [Excelファイル／95KB]
2. 総合事業＿標準様式1−2＿勤務表＿通所型サービス [Excelファイル／266KB]
3. 総合事業＿標準様式2＿平面図 [Excelファイル／12KB]
4. 総合事業＿標準様式3＿設備等一覧表 [Excelファイル／13KB]
5. 総合事業＿標準様式4＿利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
6. 総合事業＿標準様式5＿誓約書 [Excelファイル／13KB]

（参考）契約書・運営規程・重要事項説明書

必ずしもこの書式を利用する必要はありません。

1. 介護予防・日常生活支援総合事業契約書（案）[Wordファイル／39KB]
2. 運営規程（訪問型サービス）（案）[Wordファイル／17KB]
3. 運営規程（通所型サービス）（案）[Wordファイル／18KB]
4. 重要事項説明書（訪問型サービス）（案）[Wordファイル／85KB]
5. 重要事項説明書（通所型サービス）（案）[Wordファイル／104KB]
6. サービス提供責任者経歴書（参考様式2） [Excelファイル／30KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

1. 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／25KB]
2. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／90KB]（令和6年5月まで）
3. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／50KB]（令和6年6月以降）
4. 添付書類一覧表 [PDFファイル／56KB]
5. 添付書類
6. 別紙5~11 [Excelファイル／131KB]
7. 別紙12~17 [Excelファイル／151KB]

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事業所評価加算の申出について

• 事業所評価加算について
  選択的サービス（運動器機能向上サービス、栄養改善サービスまたは口腔機能向上サービス）を算定している介護予防通所介護相当サービス事業所について、評価対象期間に利用者の要支援状態の維持、改善の割合が一定以上となった場合に翌年度におけるサービス提供について、1月につき所定の単位を加算するものです。
• 対象事業所
  平成27年4月1日以降に総合事業における第1号通所介護事業（介護予防通所介護相当サービス）の指定を受けた事業所
• 評価対象期間及び評価手続き
  国保連合会が評価対象期間（当該加算を算定する年度の前年の1月から12月までの間）中利用者の要支援状態を調査・評価の上、算定の可否を決定する。
  基準を満たさない場合には、申出を行っても加算の算定はできません。
• 算定要件
  1. 定員利用・人員基準に適合しているものとして、選択的サービス（運動器機能向上サービス、栄養改善サービス、口腔機能向上サービス）を行っていること。
  2. 評価対象期間における当該事業所の利用実人員が10人以上であること。
  3. 厚生労働大臣が定める基準を満たしていること。
• 申出方法
  1. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（異動年月日は令和元年10月1日としてください）
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
• 提出期限
  加算を行う前年度の9月末日まで
• 提出先
  安中市安中1-23-13
  安中市役所　高齢者支援課　介護保険係
• 留意事項
  1. 加算要件を満たしていても、事前に申出がない場合には算定できません。
  2. 過去に事業所評価加算（申出）の届出を行っている事業所については、再度算定を希望する場合には届出は不要です。