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地域密着型サービス等の申請様式一覧
地域密着型サービス等の申請様式の一覧です
必要な書類をダウンロードしてお使いいただけます。（ワードもしくはエクセルファイル）
- 地域密着型サービス等事業所設置計画事前協議書 [Wordファイル／22KB]
- 地域密着型サービス事業変更届 [Excelファイル／24KB]
- 給付費算定体制に関する届出書 [Excelファイル／24KB]
- 給付費算定体制一覧表（令和6年5月まで） [Excelファイル／130KB]
- 給付費算定体制一覧表（令和6年6月以降） [Excelファイル／131KB]
地域密着型サービスの指定に関する添付書類等・チェックリスト
- 付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／24KB]
- 付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／24KB]
- 付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／22KB]
- 付表第二号（四）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／25KB]
- 付表第二号（五）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／25KB]
- 付表第二号（六）(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／30KB]
- 付表第二号（七）(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／30KB]
- 付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／27KB]
- 付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／32KB]
- 付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／29KB]
付表第二号関係
- 付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル／25KB]
- 付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル／26KB]
- 付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 [Excelファイル／43KB]
- 付表第二号（四）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） [Excelファイル／46KB]
- 付表第二号（五）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所（共用型） [Excelファイル／51KB]
- 付表第二号（六）(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル／36KB]
- 付表第二号（七）(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル／27KB]
- 付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル／25KB]
- 付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／33KB]
- 付表第二号（十）複合型サービス事業所 [Excelファイル／38KB]
別紙様式第二号関係
- 別紙様式第二号（一）指定申請書 [Excelファイル／30KB]
- 別紙様式第二号（二）指定更新申請書 [Excelファイル／30KB]
- 別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
- 別紙様式第二号（四）変更届出書 [Excelファイル／24KB]
- 別紙様式第二号（五）再開届出書 [Excelファイル／21KB]
- 別紙様式第二号（六）指定辞退届出書 [Excelファイル／22KB]
- 別紙様式第二号（七）指定介護予防支援委託（変更）の届出書 [Excelファイル／34KB]
- 変更届出書添付書類一覧 [Excelファイル／26KB]
※変更があった場合には上記届出書と必要に応じて変更した事がわかる書類等を添付して提出してください。
また、変更届出書は変更のあった日から10日以内に提出してください。
指定に関する各種添付様式
- 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／152KB]
- 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／266KB]
- 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／193KB]
- 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／193KB]
- 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／169KB]
- 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／275KB]
- 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／163KB]
- 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／194KB]
- 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／268KB]
- 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル／254KB]
- 標準様式1_12_勤務表_汎用 [Excelファイル／123KB]
- 標準様式2_管理者経歴書 [Excelファイル／16KB]
- 標準様式3_平面図 [Excelファイル／12KB]
- 標準様式4_設備等一覧表 [Excelファイル／13KB]
- 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
- 標準様式6_誓約書 [Excelファイル／24KB]
- 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
