居宅介護支援事業者の申請手続きについて

平成30年4月から居宅介護支援事業者の指定等に関する権限が県から市町村へ移譲されました。
このことにより居宅介護支援事業者の指定は市町村が行うことになりましたので、必要な様式をダウンロードして提出してください。なお、提出数は1部で問題ありません。

指定申請(新規指定)関係書類一覧

新規指定の場合、必ず事前相談を行ってください。

1. 指定申請書（標準様式二号（一）） [Excelファイル／29KB]
2. 付表（付表第二号（十一）） [Excelファイル／19KB]
3. チェックリスト（付表第二号（十一）） [Excelファイル／28KB]

平成30年度より、新規申請の際には事務・審査手数料として2万円が必要となります。

指定更新申請関係書類一覧

1. 指定更新申請書（様式二号（二）） [Excelファイル／28KB]
2. 付表（付表第二号（十一）） [Excelファイル／19KB]
3. チェックリスト（付表第二号（十一）） [Excelファイル／28KB]

変更届出書関係書類一覧

1. 変更届出書（様式第二号（四）） [Excelファイル／22KB]
2. 変更届出書添付書類一覧 [Excelファイル／26KB]
3. 付表（付表第二号（十一）） [Excelファイル／19KB]

※変更があった場合には上記届出書と必要に応じて変更した事がわかる書類等を添付して提出してください。

　また、変更届出書は変更のあった日から10日以内に提出してください。

※事業所の移転や改築等がある場合には変更する前にご相談ください。

標準様式（新規指定・指定更新・変更届関係）

    1.従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（標準様式1） [Excelファイル／103KB]

　2.管理者経歴書（標準様式2） [Excelファイル／17KB]

　3.平面図（標準様式3） [Excelファイル／13KB]

　4.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） [Excelファイル／12KB]

　5.誓約書（標準様式6） [Excelファイル／26KB]

　6.当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） [Excelファイル／11KB]

廃止・休止・再開届出書

　1.廃止・休止届出書（様式第二号（三）） [Excelファイル／22KB]

　2.再開届出書（様式第二号（五）） [Excelファイル／19KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

1. 給付費算定体制に関する届出書[Excelファイル／75KB]
2. 給付費算定体制一覧表 [Excelファイル／185KB]
3. 添付書類一覧表 [PDFファイル／254KB]
4. 添付書類（届け出に応じて必要な書類を添付してください）
5. 別紙5~11 [Excelファイル／131KB]
6. 別紙12~17 [Excelファイル／151KB]
7. 別紙18~27 [Excelファイル／106KB]
8. 別紙28~35 [Excelファイル／169KB]
9. 別紙36~51 [Excelファイル／162KB]
10. ※その他給付算定に関する必要な書類は別途作成し提出の際に添付してください。
    ※特定事業所加算算定要件における介護支援専門員実務研修の実習受入れについて[PDFファイル／130KB]

入退院・退所時情報提供書（参考様式）

1. 入院時情報提供書（参考様式）[Excelファイル／97KB]
2. 退院・退所情報記録書（参考様式）[Excelファイル／20KB]

※入院時情報連携加算を算定する際に上記様式を必ず使用しないといけないわけではありませんが、独自の様式を使用する場合、参考様式の内容を網羅できている書式にしてください。
※退院・退所加算について情報収集をした場合については、上記の退院・退所情報記録書に記録をして保管をしてください。

特定事業所加算の記録について

下記を参考にして作成し、保存してください。
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用）【参考様式】[Excelファイル／64KB]

特定事業所集中減算に係る届け出について

下記を参考にして作成および必要な場合は提出をしてください。

1. 特定事業所集中減算に係る届出について[Wordファイル／20KB]
2. サービスの質に係る判断基準（別添）[Excelファイル／13KB]
3. 居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る算定記録様式[Excelファイル／40KB]
4. 正当な理由番号(5)選択した場合の計算式（参考様式）[Excelファイル／18KB]